草根知音心理咨询知情同意书

为切实贯彻本机构“专业、专注、关爱、陪伴”的服务原则，维护来访者和咨询师的利益，保证心理咨询的顺利进行，就心理咨询基本原则、来访者和咨询师的责任和义务做如下说明：

一、咨询说明

1. 咨询保密原则：

来访者在治疗过程中的一切资料咨询师均应保密，不能泄漏给第三方。保密是心理咨询的重要工作原则之一，也是职业道德的集中体现。来访者的个人信息及咨询的相关问题不会被随意谈论，来访者的信息登记表不会被带出本机构之外的任何地方。一般来说，来访者是否接受过咨询以及咨询的内容都不会被透漏给机构以外的非专业人员。

但下述几种情况除外：

心理师发现来访者有伤害自身或伤害他人的严重危险时；

来访者有致命的传染性疾病等且可能危及他人时；

未成年人在受到性侵犯或虐待时；

法律规定需要披露时；

来访者自己有意或无意在公共场合泄漏个人隐私的情况下，本机构不承担相应的责任；

为提高咨询师的专业水平，更好的为来访者服务，咨询师会在一些以学术交流为目的的专业场合将个案提出来与其它咨询师或督导讨论。但均应隐去来访者的真实姓名，或按保护来访者的原则隐去来访者更多个人信息。

2、为了方便后续的跟踪咨询服务，需要把来访者的真实姓名联系方式及紧急联系人等信息登记在案，这些个人资料只用于心理咨询中的管理，不会透漏给其他任何单位和个人。

3、为了咨访双方更好的相互了解问题和需求，节省来访者不必要的费用支出，在正式咨询之前，本机构设有不超过30分钟的访谈时间，称之为初诊接待，若在初诊接待时来访者确定同意咨询服务，并且咨询师认为来访者的问题属于咨询工作范畴的情况下，双方正式签订《知情同意书》，访谈期间只收取20元门诊服务费。

4、如果咨询机构或咨询师需要对会谈进行录音或录像时，需征得来访者同意。

5、 每次会谈时间一般为50分钟到1小时（特殊情况除外）。会谈次数由来访者和咨询师协商，双方严格遵守。

6、守时。

（1）咨询时间一般实行周固定制。每周1-2次。如周一上午10点为XX来访者咨询时间，那么，每周一上午10点咨询时间默认为为同一来访者预留；

（2）来访者按预约时间准时来咨询室接受咨询，如有事情需要更改时间，需提前至少24小时（紧急特殊情况至少2小时）通知本机构，在没有按要求提前通知的情况下迟到或不能来的，仍按预约时间收取费用。

（3）咨询师按预约时间准时来咨询室提供咨询，如果有事情需要更改时间的，需提前至少24小时（紧急特殊情况至少2小时）通知来访者，在没有按要求提前通知的情况下或者不能来的，机构不收取本次咨询费，且由该咨询师免费再提供一小时咨询服务。或者来访者可指定转介其它咨询师为其提供咨询服务。

（4）来访者迟到超过5分钟的，迟到时间仍按约定时间收费；

（5）咨询师迟到5分钟以内，可延长5分钟咨询时间。迟到时间5-30分钟，只收取一半咨询费用。迟到时间超过30分钟的，本次咨询费不收取。

二、关于心理测评

1、本机构设有心理测评服务，在心理咨询过程中，如需用到相关测评量表，咨询师需事先对来访者说明量表使用的必要性，在征得来访者同意的情况下方可使用；

2、测评量表单独收费，不包含在咨询费中，收费标准参考《心理测评量表收费明细表》；

3、测评时间不算作咨询时间，只收取量表测评费，测评不按时间收费；

4、特殊测评项目收费标准可参照本机构《服务项目价目表》。

三、咨询费用

心理咨询服务实行预约制，初次预约咨询的来访者需在正式咨询之前缴纳首次咨询费用。当次咨询结束后，如需进行下次咨询的，需预交下次咨询费用。咨询费用按照本机构收费标准付费，详见《服务项目价目表》。同时，按疗程付费的来访者，可享受相关优惠。若咨询次数没有用完，不可以退费。可以转给其他人或者以后备用，没有时间限制。

四、双方的权利和义务

（一）来访者的权利和义务

1、以积极的态度对待咨询，坦诚地向咨询师表露自己，不掩饰或伪装。

2、自愿。来访者有权决定中止或结束咨询，可以自主选择咨询师，与咨询师协商修正咨询的方向及方法。

3、自主。努力实现自我成长，为咨询负责，不期待咨询师帮你做决定。来访者有义务以积极的态度对待治疗，努力实现自我成长，认识到只有自己帮助自己的决心，治疗师才有可能帮助到您。

4、尊重咨询师。

5、 坚持按设置接受咨询。咨询是需要有一个过程的，不要希望一次咨询就“根治”。

6、遵守约定的咨询时间。

（二）咨询师的权利和义务

1、真诚。热情诚恳地接待每一位求助者，耐心倾听，建立互相信任的咨访关系。

2、保密。对来访者的咨询访谈内容严格保密，对有关资料妥善保管，不在咨询室以外的地方随便谈论来访者的事情。

3、 尊重。尊重来访者的思想和意愿，接受来访者的情绪情感。

4、 当咨询师个人有限制时，坦诚地告诉来访者并及时转介。

5、避免双重关系。咨询师不得接受来访者的礼物，且不在咨询室之外与来访者进行咨询性质的交流。为保护来访者，心理咨询师在治疗过程中以及治疗结束后三年内，不能有与来访者建立任何私人关系。

五、终止咨询与转介

来访者在咨询过程中，如对咨询师不满意，可要求终止咨询或换咨询师。咨询师在咨询过程中如感到不再适合担任本个案的咨询师，可与来访者交待清楚，并征得来访者同意后转介。

治疗费用按相关咨询师的收费标准与既有治疗小时数计算。

六、可能的突发情况

来访者在治疗中，因本身病情已较为严重，有可能出现以下情况：

1、心理咨询的基础是求助者的求助动机，是否进行咨询师求助者的权利，因此，由于前述决定过程中的分歧引发的家人纠纷、人际异常；以及导致其他的问题，我们不负责任。

2、有精神病性症状发作；

3、有自杀、自虐或伤害他人的行为；

以上情况，心理咨询师不负任何责任。

七、双方承诺

我已经读完本《心理咨询知情同意书》，有不明白的地方已经向我的心理咨询师/来访者提出，并获得满意的解释。基于个人意愿，我愿意与咨询师∕来访者建立咨询关系，在咨询过程中履行相应的权利和义务。

来访者： 咨询师：

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